睡眠呼吸低通气综合征是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和/或低通气、高碳酸血症、睡眠中断,从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。诊断标准是每晚7 h睡眠过程中呼吸暂停反复发作30次以上或睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)≥5次/小时,并伴有嗜睡等症状。
01 流行病学
据估计,在世界73亿人口中,年龄在30岁至69岁之间的约10亿人患有最常见的睡眠呼吸障碍,中度至重度阻塞性睡眠呼吸暂停的患者人数估计接近4.25亿,其中AHI≥5/h的OSA患病率最高的10个国家以中国为首,其次是美国、巴西、印度、巴基斯坦、俄罗斯、尼日利亚、德国、法国和日本。
图1根据美国睡眠医学学会2012年的标准,OSA患病人数前十的国家
当然,人口基数大,患病人数自然会多一些,如中国、印度,从患病率来看,AHI≥15/h的OSA患病率最高的5个国家依次是巴西(2500万,患病率估计为26%)、俄罗斯(2000万,患病率25.6%)、美国(2400万,患病率估计为14.5%)、中国(估计6600万患者,患病率估计占30-69岁人口的8.8%)和印度(2900万,患病率估计为5.4%)。
图2 OSA全球患病率
02 OSA造成的经济负担
OSA 不仅会造成生活质量下降(QoL)和抑郁还会增加对医疗、保健服务的费用,在丹麦的国家研究中,估计每年打鼾、睡眠呼吸暂停和肥胖低通气综合征患者的直接和间接总费用分别为705欧元、3860欧元和11320欧元。OSA影响了约14%的美国人口,即2400万,其中20%确诊,80%未确诊。2015年,美国成年人未确诊OSA的成本负担估计为1496亿美元,在确诊的20%中,美国诊断和治疗OSAS的估计费用约为124亿美元,主要用于CPAP、口腔矫形器以及手术治疗等;意大利的一项成本分析发现, OSA相关成本为29亿欧元,主要由于相关合并症的治疗。
03 OSA的诊治现状
目前全球在OSA诊断和管理方面各个国家和地区间存在差异性,造成差异性的主要因素有医疗资源的可及性、对OSA的认知以及当地睡眠医学发展程度,在新加坡的一项人群研究中,对OSA的知晓率为21.5%,其中只有13.0%能够正确定义OSA,能够正确列出至少一个风险因素(5.9%)、症状(12.1%)、健康后果(11.5%)和OSA治疗方案(8.4%)的人更少。目前对于OSA的诊断主要依靠多导睡眠监测。根据美国医师协会成人OSAHS管理指南,推荐持续气道正压通气(continuous positive airway pressure,CPAP)治疗作为睡眠呼吸障碍的初始疗法,对于不耐受CPAP治疗的睡眠呼吸障碍患者,可接受的情况下也可佩戴口腔矫正器作为CPAP的替代治疗。目前,药物治疗或手术治疗优于CPAP治疗的证据不足,且其风险高、可能引发严重不良反应,因此不推荐作为睡眠呼吸障碍的初始疗法。
04 OSA的研究进展
1)OSAS诊断指标的进展:呼吸暂停低通气指数(apnea‑hypopnea index, AHI)和氧减指数(oxygen desaturation index, ODI)等传统频率指标在评估 OSA 严重程度时未能反映其亚组异质性,在预测OSA不良并发症方面存在局限性,因此,近年来,国内外学者积极探索新的标志物,以更准确地界定 OSA 的严重程度。其中PSG 作为 OSA 的诊断金标准,其数据可用于衍生一系列新指标,包括低氧负荷(hypoxic burden, HB)、睡眠呼吸受损指数(sleep breathing impairment index, SBII)、脉搏波振幅下降(pulse wave amplitude drop, PWAD)和生物电活动相关指标,有助于更全面地评估OSA。
2)监测设备和方式的进展:新兴的睡眠监测技术,包括可穿戴和非可穿戴设备,可持续记录用户睡眠期间的呼吸、心电信号、下颌肌电等信息,显示出评估 OSA 的潜在价值,研究发现便携式家庭睡眠监测同样具有良好的诊断效率,近几年家庭睡眠监测的应用越来越广泛。
3)治疗手段的进展:有症状的 OSA 患者通常接受持续气道正压通气(continuous positive airway pressure, CPAP)治疗,或者进行生活方式调整(如减重),但这些方法缺乏个体化选择策略,且依从性差。
目前关于OSA药物治疗方面取得了积极的进展,基于 OSA 病理学机制相关的四个关键药物,分别是改善上气道扩张肌功能、提高上气道扩张肌反应性、降低化学敏感性和通气控制以及提高觉醒阈值等。
除此之外,新型眼罩睡眠体位治疗(Sleep Position Therapy, SPT)设备也被应用于OSA 患者的治疗中,其内置体位传感器、鼾声传感器和振动元件,结合血氧监测装置,能够连续记录患者睡眠期间的体位、鼾声强度和氧饱和度,并在超过设定阈值时通过低频振动提示患者改变体位。
05 总结
阻塞性睡眠呼吸暂停已成为世界上最普遍的慢性疾病之一;尤其是近些年随着肥胖率的增加,其患病率也在上升。肥胖不仅是疾病的风险因素,而且是其预后的影响因素。
随着肥胖症的患病率肯定会上升。这些人群可能是有少量BMI增加,有潜在的患OSA的风险,但在早期,其阻塞性呼吸暂停低通气的症状并不明显。因此,传统的风险评估、诊断和治疗的方法可能不太适合他们。而远程医疗的发展、家庭诊断、新的诊断标准和技术的发展、"可穿戴设备"和基于“云端”的管理设备等技术的不断更新和发展,有机会更好地解决阻塞性睡眠呼吸暂停的所带来的健康和经济不良影响,并优化治疗的可及性和效率。未来,需要进一步地了解患者的病理生理机制和临床表型,以实现OSAS更个性化的风险、诊断和治疗方法!
参考文献
[1]Benjafield, Adam V et al. “Estimation of the global prevalence and burden of obstructive sleep apnoea: a literature-based analysis.” The Lancet. Respiratory medicine vol. 7,8 (2019): 687-698. doi:10.1016/S2213-2600(19)30198-5
[2] Lyons, M Melanie et al. “Global burden of sleep-disordered breathing and its implications.” Respirology (Carlton, Vic.) vol. 25,7 (2020): 690-702. doi:10.1111/resp.13838
[3] 惠馨颉,肖毅. 睡眠呼吸障碍年度进展2023. 中华结核和呼吸杂志,2024,47(01):59-63. DOI:10.3760/cma.j.cn112147-20231031-00280
[4] Garbarino, Sergio et al. “Estimating the hidden burden of obstructive sleep apnoea: challenges and pitfalls.” The Lancet. Respiratory medicine vol. 8,1 (2020): e1. doi:10.1016/S2213-2600(19)30416-3
[5] Senaratna, Chamara Visanka et al. “Sleep apnoea in Australian men: disease burden, co-morbidities, and correlates from the Australian longitudinal study on male health.” BMC public health vol. 16,Suppl 3 1029. 31 Oct. 2016, doi:10.1186/s12889-016-3703-8
原标题:《睡眠呼吸暂停低通气综合征的研究进展》
本文作者:周兆斌,转载于微信公众号:知呼小报(ID:gh_822b9a1bf001),转载引用请注明原出处